Les Représentations

Selon que l’on est bien-portant, malade, grand malade, médecin généraliste, spécialiste, aide-soignant, responsable d’une caisse d’assurance maladie, etc., on a une approche différente des questions de santé.

Du point de vue de l’individu, la santé est, certes, ne pas se sentir malade, mais c’est aussi se sentir « bien » au sens donné par l’O.M.S. Pour cela importe de se maintenir en bonne santé, en bonne forme, par une hygiène de vie, un cadre de vie…

Du point de vue du corps médical, la santé c’est remettre en bonne santé un patient, mais aussi éviter des rechutes ou le maintenir en bonne santé. C’est pourquoi on procède à des examens préventifs, à des vaccinations, à des surveillances de populations et de maladies, etc.

Du point de vue de la collectivité, la santé est un ensemble d’éléments qui font que la maladie se raréfie ou est contenue, que les risques diminuent, que les dépenses de prévention comme de réparation sont supportables, etc.

Nous avons tous une idée de ce qu’est la santé, une « représentation », une image mentale liée à notre histoire, à notre situation, à notre environnement, à notre société, etc. Dans la mesure où l’individu vit en société, la santé devient un enjeu collectif : la maladie des uns rejaillit sur la santé des autres, l’environnement conditionne la vie des individus, l’organisation des systèmes de soins favorise plus ou moins le maintien d’un niveau de santé général, etc. Nous allons décrire quelques-unes des représentations de la santé et de la société, qui sont en arrière plan des différentes économies de la santé.

Représentations de la santé

Nous abordons cette rapide description des représentations de la santé à partir de l’évocation des comportements de trois partenaires des actions de santé : l’organisme payeur, le médecin et le patient. Nous référons ces comportements en matière de santé à d’autres modes de comportements actuels.

On peut penser la santé comme un bien de consommation

Le patient va trouver un médecin, il suit son ordonnance ou non, il a une assurance complémentaire plus ou moins importante. Le médecin établit son ordonnance ou oriente le patient vers un confrère.

Lorsque l'on achète un produit ou un service, c’est la même personne qui choisit, qui paie et qui consomme. Dans l’économie de santé de nos pays,

- celui qui consomme c'est le patient,

- celui qui décide de ce qu'il convient de consommer, c'est le médecin,

- celui qui paie, c'est l'organisme d'assurance.

Certes, il y a des éléments correcteurs comme le tiers payant ou le « parcours coordonné avec le médecin traitant » depuis 2005, qui font participer le « client » directement aux frais.

La santé ne s'inscrit donc pas totalement dans un échange qui suive les règles du marché de biens ou services de consommation ; elle n'est pas un bien usuel.

On peut penser la santé comme un produit d'assurance

Lorsqu'il y a un risque de dégât prévisible et chiffrable, on peut organiser un dispositif de prévention et de réparation, avec une garantie de base et des garanties complémentaires, comme par exemple dans les assurances de biens ou de responsabilité civile.

On constate que dans le dispositif assurantiel de santé :

- le lien entre assuré et organisme payeur s'exprime en termes de prime / remboursement,

- le lien entre assuré et soignant est basé sur la liberté de venir consulter et la liberté de prescrire une ordonnance,

- le lien entre soignant et organisme payeur n'existe pas de manière formelle, même s'il y a prise en charge d'une partie des cotisations sociales des médecins libéraux par les caisses, des négociations entre partenaires sociaux, des échanges informatisés, etc...

Dans le dispositif assurantiel d'un sinistre, l'accidenté choisit son réparateur, mais c'est l'assurance qui envoie systématiquement son expert pour estimer à l'avance les coûts de réparation et éventuellement l'assureur imposera des modifications au contrat ou ses exigences en matière de prévention.

L'assurance sociale de la santé n'obéit pas à ses règles-là.

On peut penser la santé comme un système d'information

Le patient connaît seul ses propres comportements ; le médecin possède le savoir médical ; l'organisme payeur sait quels sont les coûts. Le patient peut cacher des informations à son médecin et a fortiori à son assurance. Le médecin revendique le secret professionnel. Les assurances sociales ont des financements variables assis sur les salaires et les revenus.

On constate que dans ce système où les informations sont inégalement partagées, il y a :

- du côté du patient, possibilité de surenchère : surconsommation de soins et/ou sur-assurance (notions de risque moral, sélection adverse),

- du côté du médecin, possibilité de surproduction de soins prescrits (en volume et en valeur nominale),

- du côté du financeur, possibilité de sélection des risques, de diminution des prestations, etc.

Bien sûr il y a des parades : les assureurs ont établi des règles prudentielles et les codes des mutuelles ou des assurances imposent des contraintes ; les médecins ont des références opposables pour leurs prescriptions ; pour les patients il y a parfois obligation de vaccination. Etc.

La santé échappe en partie aux règles d’échange d’informations, du moins dans la mesure où une part de liberté subsiste pour le patient et le médecin et où est exigé le respect absolu de la confidentialité des informations médicales.

On peut penser la santé comme un capital

L'individu tire bénéfice de son état de santé pour mener sa vie et la société voit dans la santé un facteur clé de la croissance économique (c'est le scénario 3 du rapport « Santé 2010 »). L'individu peut même donner une part de son corps, du sang ou un organe ; et ce peut être même un échange marchand dans la mesure où il est rémunéré pour cela comme dans certains pays.

On constate que ce capital est inégalement réparti et que cette inégalité devient source de désordres :

- non seulement désordre social dû aux inégalités,

- mais désordre sanitaire dans la mesure où la mauvaise santé de l'un a des répercussions

o sur la santé des contemporains (par contagion, transmission...),

o sur celle des descendants.

Chacun est incité à préserver ce capital par des actions préventives, mais il n’y a pas obligation qui éviterait des conséquences néfastes sur les autres.

La santé n'est donc pas qu'un bien privé.

On peut penser la santé comme un bien public

La santé individuelle a des externalités qui concerne la collectivité, par exemple la contagion des autres, le financement de la recherche, l’élaboration de politiques de prévention, l’amélioration des conditions de vie, etc.).

La santé appartient à tous sans discrimination, elle entre dans le champ du service public :

- chacun doit pouvoir accéder aux soins pour être en bonne santé,

- chacun doit participer au maintien de la santé de tous et de lui-même.

On constate que la santé ne devient ce bien public que s'il existe un accord collectif sur sa gestion pour en partager les risques au niveau de la prévention, de la réparation, avec des solidarités en termes de comportements comme de financements.

Il y a des conditions précises pour que la santé soit effectivement un bien public.

Représentations de la société

L’économie de la santé est un bon analyseur des systèmes sociaux, car elle permet de comprendre sur quelles bases peuvent se construire des politiques générales et spécifiques. Dans les débats sur l’avenir des systèmes de santé, on voit s’affirmer des oppositions de points de vue. Nous allons esquisser deux axes, parmi d’autres possibles, qui cristallisent des représentations de la société.

Société du bien ou société du lien

Société du bien

La société doit chercher à rendre possible le bonheur de ses membres. Cette conviction s’illustre par des aphorismes comme « le bonheur des uns fait le bonheur de tous », « l’intérêt général est la somme des intérêts particuliers », « la liberté des individus est le meilleur garant des libertés collectives ».

Dans cette configuration, l'économie de la santé cherchera, par des règles simples, souvent celles du marché, à satisfaire les intérêts des uns et des autres : l'intérêt du médecin rencontrant celui du patient. Cela suppose une société où l'argent ne fasse pas défaut pour que l'échange (entre intérêts) soit effectif.

La limite d'une telle société est d'ignorer les différences entre individus et les inégalités de fait, qui feront le bonheur des uns mais le malheur des autres.

Société du lien

La société doit organiser le bonheur dans le fait de vivre ensemble, avec des communautés au sein desquelles les individus passent contrat entre eux, des communautés qui expriment une volonté générale qui oriente les actions particulières. C’est le fameux « contrat social » qui lie les individus pour faire société.

Dans cette configuration, l'économie de la santé repose sur un bien-être social qui permette la bonne santé des individus. La monnaie d'échange au sein de la société n'est pas forcément l'argent, mais la participation à la vie commune par des dispositifs d'intégration, de péréquation, de redistribution.

La limite d'une telle société est que l'individu doive renoncer à une part de lui-même et de ses aspirations pour pouvoir participer aux fruits de la vie collective : une société de devoirs davantage que de bonheur.

Société de souveraineté républicaine ou société de droit

Société républicaine

La société doit être à elle-même sa propre fin, car la "chose publique" est l'affaire de tous et de chacun, « le peuple en est le souverain ».

Dans cette configuration, l'économie de la santé ne privilégie personne ; au contraire elle vise à garantir la santé à tous par une répartition égalitaire des équipements sur le territoire et une solidarité dans la gestion des risques (solidarité financière, changement des comportements).

La limite d'une telle société égalitaire est qu'il faille qu'aucune "tête ne dépasse" des rangs et qu'elle ne puisse exister que par une volonté forte et communément partagée pour que le social passe avant l'individuel.

Société du droit

La société doit fabriquer des normes à partir de « valeurs universelles » qu'elle reconnaît comme fondements derniers de la vie sociale.

Dans cette configuration, l'économie de la santé se bâtit sur un droit fondamental : celui de vivre en bonne santé. Elle organise donc l'accès de l'ensemble des individus à l'ensemble des moyens de soins et des connaissances médicales.

La limite d'une telle société où l'universel passe avant le social est qu'elle ne rencontre pas toujours l'assentiment de certains groupes ou de certaines générations. C'est une société où tous ont des droits et où l'on ne sait pas trop qui doit les mettre en oeuvre. Or, il ne saurait exister de droit sans devoir correspondant, sans volonté sociale donc pour mettre en oeuvre ces droits.

Petite bibliographie

Cahiers de sociologie et de démographie médicales, L'étude des systèmes nationaux de santé, 1998, n°1

Colloque Assurer la santé en Occident ?, Centre Thomas More, 1977

Economie et Statistique, Economie de la protection sociale : assurance, solidarité, gestion des risques, 1996, n°291-292.

Economie et statistique, Le secteur du médicament : enjeux industriels, santé publique et maîtrise des dépenses, 1998, n°2-3

Esprit, La santé, à quel prix ?,1997, n°2

Prévenir, Inégalités, santé, exclusions, 1995, n°28

Prévenir, La Santé, usages et enjeux d'une définition, 1996, n° 30

Problèmes économiques, Inégalités, équité, efficacité, 1995, n°2.413

Problèmes économiques, La protection sociale : handicap ou atout économique ?, 1996, n°2.493, 2.494.

Problèmes politiques et sociaux, La santé est-elle un marché ?, 1990, n°627.

Problèmes politiques et sociaux, La protection sociale : principes, modèles, nouveaux défis, 1997, n°793.

Santé 2010, Groupe "Prospective du système de santé" présidé par SIOUBIE R., Paris, La Documentation Française, 1993

AFFICHARD J., DE FOUCAULD J.B. (dir.), Justice sociale et inégalités, Paris, Esprit, 1992.

BOITTE Pierre, Ethique, justice et santé, Namur, Artel, 1995

BEJEAN S., GADREAU M., Information et décision en économie de la santé. Une approche des services médicaux ambulatoires en terme d'agence, Revue des Affaires Sociales, 1993, n°2, p.95-108.

BERTHOD Marianne, L'Etat est-il responsable de la santé des citoyens ? colloque Assurer la santé en Occident ?, Centre Thomas More, 1977

CASTIEL Didier, Quelques réflexions éthiques sur les outils de l'analyse économique en médecine : âge, justice, équité, Cahiers de sociologie et de démographie médicales, 1993, n°4, p. 321-343

CAVALIE Philippe, Les références médicales opposables : quel impact sur la consommation de médicaments ?, Economie et statistique, 1998, n°2-3, p.85-99

CLERC Denis, Dictionnaire des questions économiques et sociales, Paris, Atelier, 1998

DECOURT G., BLANCHER P., Assurance, vulnérabilité, exclusions, Economie et humanisme, Programme Interministériel de Recherche sur la Ville, 1997.

EL BINDARI-HAMMAD A., SMITH D.L., Evaluation des soins de santé primaire, Genève, O.M.S., 1992

FARRUGIA Francis, Exclusion : mode d'emploi, Cahiers internationaux de Sociologie, 1997, vol.CII, p.29-57

FLORI Y.A., GEOFFARD P.Y., Coûts d'une maladie : comment peut-on l'évaluer ?, Problèmes économiques, 1995, n°2.442, p.5-8.

GADREAU Maryse, SCHNEIDER-BUNNER Claude, L'équité dans le modèles de "concurrence organisée" pour la régulation d'un système de santé, Economie et prévision, 1997, n° 3-4, p.221-236

JACOBZONE Stéphane, Systèmes mixtes d'assurance maladie, équité, gestion du risque et maîtrise des coûts, Economie et prévision, 1997, n° 3-4, p.189-205

KARSTEN Siegfried, Les soins médicaux : bien privé ou bien public ? , Problèmes économiques, 1995, n°2.442, p.1-4

LAZARUS Antoine, La santé : une aspiration et un concept ; modèles techniques, éthiques et politiques, colloque Assurer la santé en Occident ?, Centre Thomas More, 1977

LECOMTE Thérèse, PARIS Valérie, Le contrôle des dépenses en médicament en Allemagne, en France et au Royaume-Uni, Economie et statistique, 1998, n°2-3, p.101-124

MASSON André, Assurance sociale et assurance privée face à la crise de l'Etat providence, Risques, 1995, n°24, p.135-156

PLASSARD François, Le Temps choisi, Paris, éd.Ch.Léo.Mayer, 1997.

ROBERTS L., L'échec de la réforme fédérale de l'assurance médicale aux Etats-Unis, Problèmes économiques, 1995, n°2.442, p.27-31

SAILL Y J.C., LEBRUN T., Enjeux économiques et questionnements éthiques dans le domaine de la santé. Réflexions d'économistes, Cahiers de sociologie et de démographie médicales, 1988, n°4, p. 379-393

TOURAINE Alain, Pourrons-nous vivre ensemble ?, Paris, Fayard, 1997.

VAN PARIJS Philippe, Sauver la solidarité, Paris, Cerf, 1995