Les systèmes de santé comparés

 

 

Les principes éthiques qui caractérisent les politiques et les systèmes de santé diffèrent d’un pays à un autre. A l’origine on pouvait clairement les distinguer. Aujourd’hui ils tendent à s’emprunter des éléments pour corriger leurs propres défauts, mais perdurent des représentations prégnantes, des principes forts d’organisation du domaine de la santé, d’économie de la santé, selon les pays.

 

 

 

Système bismarckien

 

Le système dit "bismarckien" garantit, en cas de maladie d’un travailleur, un revenu de remplacement proportionnel au revenu antérieur du travail, financé par des cotisations salariales. Il est en vigueur en Allemagne. En instaurant ce système en 1883, le Chancelier BISMARCK ne s'attaquait pas directement à la pauvreté mais voulait intégrer les ouvriers à la vie nationale en les protégeant de l'attrait pour les utopies socialistes. Ce système d’asssurance maladie ne bénéficiait pas à tous les allemands, puisqu’il était conçu pour les travailleurs les plus démunis. Echappaient à l’obligation d’assurance sociale les personnes à hauts revenus sous certaines conditions. Si les cotisations sociales pour les salariés étaient partagées moitié employeur moitié employé, pour les non salariés et les assurés volontaires la totalité leur incombait.

 

En Allemagne de l’Ouest il existe une obligation légale qui lie les dépenses de santé aux recettes correspondantes, restreignant la liberté des partenaires sociaux, établissant le contrôle budgétaire des prescriptions médicales, des soins hospitaliers et des honoraires. Ainsi y a-t-il, dans ce système, obligation de s’adresser à un médecin conventionné choisi à l’avance, avec possibilité de changer de médecin en début de trimestre. Le médecin voit ses actes directement payés par la caisse d’assurance maladie. Les médicaments sont acquis dans les pharmacies moyennant une participation forfaitaire faible. Les frais hospitaliers sont payés par les caisses. Les frais de maternité sont gratuits.

 

 

 

Système béveridgien

 

Le système dit "béveridgien" garantit un revenu forfaitaire, financé par l'impôt, et couvre les besoins primaires. Il est en vigueur en Grande Bretagne. William BEVERIDGE cherchait à prévenir les gens du besoin et à éviter qu'ils deviennent des "pauvres", catégorie sociale qui fait l’objet de lois particulières en Grande Bretagne depuis le XVIIème siècle et était autrefois exclue du droit de vote.

 

Instauré à la sortie de la guerre de 1939-1945, ce système n’est donc pas basé sur le contrat de travail, mais sur la résidence. Le système voulu par BEVERIDGE repose sur trois principes :

-          l’universalité, puisqu’il couvre toute la population, quelque soit son statut, avec une gestion par territoire,

-          l’uniformité, puisqu’il sert les mêmes prestations à tout le monde, avec une organisation publique des soins,

-          l’unité, puisqu’il intègre tous les risques au sein d’un même régime.

 

 

 

Système libéral des Etats-Unis

 

Chaque citoyen ou résident des Etats-Unis contracte les assurances qu’il veut avec la société d’assurances de son choix. Beaucoup ne sont pas assurés,

-          soit parce qu’ils ne perçoivent pas les risques qu’ils courent, surtout des jeunes,

-          soit parce qu’ils n’en ont pas les moyens (un tiers des non-assurés est en dessous du seuil de pauvreté, 60% des non-assurés se situent deux fois en dessous de ce seuil),

-          soit parce qu’ils estiment que les primes exigées sont trop élevées par rapport aux indemnisations qu’ils percevraient.

On considérait que 35 millions d’américains n’avaient pas d’assurance maladie dans les années 90, ce qui faisait 1 personne âgée sur 7.

 

Pour pallier ce déficit, des systèmes fédéraux ont été mis en place :

-          Medicare pour les personnes âgées, les invalides…, (13% de la population),

-          Medicaid pour les plus pauvres (6% de la population).

 

Le reste de la population se répartit ainsi :

-          29% de la population bénéficiaient d’une assurance collective de  leur entreprise,

-          28% d’une assurance collective de l’entreprise d’un membre de leur famille,

-          9% d’assurances individuelles ou des administrations fédérales comme les militaires, 15% de soins gratuits car ils n’ont pas d’assurance.

(source : DIAMOND, Peter, Organiser le marché de l’assurance-maladie, Risques, 1995, n°21, p.17-41).

 

La société américaine repose sur une réciprocité des obligations entre chaque citoyen. L’aide n’y constitue pas un droit mais doit s’accompagner d’un devoir envers la société : celui de travailler. L’aide est davantage conçue comme un moyen d’éviter le désordre social lié au chômage ou à la misère.

 

L’administration CLINTON n’est pas parvenue à convaincre l’opinion publique et ses représentants de l’intérêt d’un système de protection sociale universelle comme dans les pays européens.

 

 

 

Système français

 

Dès la fin du XIXème siècle, des systèmes locaux ou corporatistes de protection sociale se mettent en place : sociétés de secours mutuels, mutuelles de santé, mutuelles de prévoyance..., par commune, par profession, par courants de pensée ou de religion. En 1930, s'organisent les "assurances sociales" à partir de ces diverses initiatives, pour les rendre homogènes, surmonter les affrontements de classes sociales et moderniser la protection sanitaire et sociale des populations.

 

En 1945, Pierre LAROQUE conçoit le système de la « Sécurité Sociale ». En offrant des indemnités proportionnelles ou forfaitaires, ce système cherche à couvrir les besoins primaires dans l'optique de BEVERIDGE, mais avec des éléments du système de BISMARCK comme la technique assurantielle ou les cotisations salariales. Il est attentif aux besoins de la famille, c'est-à-dire des ayants droit de l’assuré social qui travaille. Il s'organise non pas autour de services sociaux territorialisés comme en Grande Bretagne mais par des transferts sociaux (cotisations salariales retenues à la source mises en commun pour indemniser les "victimes"). Il suppose donc que l'assuré soit un salarié comme dans le système bismarckien, alors que le système béveridgien s'adresse au citoyen inscrit sur un territoire .

 

Ce système visait, comme le système bévéridgien :

 

-     l'universalité en s’appliquant progressivement à toutes les professions jusque-là couvertes par leurs propres caisses : artisans, agriculteurs, professions indépendantes, etc., et aux individus volontaires ne percevant de revenus de son travail, mais le projet n’est pas achevé,

-     l'uniformité en servant des allocations familiales, en remboursant les soins..., sans distinction de revenus, mais on a introduit par la suite des modifications (ticket modérateur, quotient familial...),

-     l'unité avec un organisme financier commun aux quatre branches du régime général (maladie et maternité, accidents du travail, retraites, allocations familiales), mais l'assurance-chômage ne relève pas de la Sécurité Sociale par exemple.

 

Le système français est alimenté principalement par des cotisations basées sur les revenus du travail, avec les cotisations, et pour une part qui augmente chaque année sur les revenus, avec les taxes d'Etat. A côté de la Sécurité Sociale, les mutuelles, qui jusque-là assuraient la protection sociale, sont demeurées comme « complémentaires », puis, avec la diminution des remboursements du régime général, ont augmenté leur part. A côté encore, des assurances privées demeurent possibles pour les risques de maladie, de perte d’emploi, de pensions de retraite, etc., tandis que l’Etat inventent des recours pour les « exclus » du travail qui se trouvaient exclus de la protection sociale.

 

Ce qui fait dire à P.M. CLAIR " que la protection sociale fonctionne à trois niveaux avec trois clientèles : la Sécurité Sociale s'occupe des classes moyennes ; les plus pauvres sont exclus et réduits à l'aide sociale et à l'action sociale ; les plus riches profitent à fond de la mutualité, des régimes conventionnels, et augmentent encore leur protection avec l'assurance privée". (La Protection sociale, 1984, Paris, Masson)

 

Le système français est donc un mixte de tous les principes cités. Il s’est donc construit progressivement avec :

-          un principe égalitaire, qui s’inscrit dans une logique de droit garanti par l’Etat : par exemple des équipements de soins répartis sur tout le territoire,

-          un principe de redistribution, qui s’inscrit aussi dans une logique de droit garanti par l’Etat : par exemple des prestations délivrées en fonction des besoins des gens et non pas en proportion de leurs cotisations sociales,

-          un principe contractuel, qui s’inscrit dans une logique de marché avec les sociétés d’assurance ou dans une logique communautaire avec les mutuelles : par exemple des assurances complémentaires dont les prestations varient selon les types de cotisations et les produits offerts par l'assureur,

-          un principe de liberté : par exemple sont entrées dans les textes juridiques en 1928 la liberté d'installation du médecin généraliste, la liberté de prescription, la liberté d'honoraires et la liberté de choix du médecin par le patient.

 

Ce système a connu depuis deux décennies plusieurs réformes, comme les systèmes allemands et britanniques.  Au sein de l’Union Européenne les systèmes tendent à se ressembler, en particulier avec la 4ème directive européenne en matière d'assurance, qui date de juillet 1994.