Principes d’organisation des systèmes de santé

 

 

Tant au niveau mondial, où l’on définit les ressources essentielles à mettre à disposition de tout être humain, qu’au niveau national, où s’élaborent les politiques de santé, ce sont sur des représentations que repose toute construction d’une économie de la santé.

 

Lorsque l’on dit, par exemple, que « la santé est un  bien pour tous », il faut savoir si le système mis en place dans les pays européens permet l’accès aux soins et à la protection de la santé de tous les habitants des pays en voie de développement, ou du moins ne les retarde pas par des politiques du médicament ou des choix budgétaires qui favoriseraient les pays riches.

 

Les principes d’action qui président à l’élaboration et à la mise en œuvre de politiques de santé sont donc étroitement liés aux représentations de la société et de la santé. Ces représentations sont à la source des principes qui orientent l’action des individus. Lorsque ces individus font société, c’est la combinaison des principes propres à chacun qui oriente les politiques publiques.

 

 

Principes d'action individuelle

 

Voici quelques exemples de principes d’action individuelle que nous décrivons rapidement et de manière contrastée, presque caricaturale, pour clarifier le propos.

 

A chacun selon son mérite

 

Il n'y a pas de privilège dû à la naissance, à la fortune, aux relations, à la province dans laquelle on habite. Tous les hommes sont égaux au départ. Chacun se distingue des autres par ses propres talents et son travail. C'est ainsi que les emplois publics français sont pourvus sur concours, c'est-à-dire sur la compétence individuelle, et non par cercles de relations, cooptation, influence occulte, etc. Du moins en principe. Le système public français est construit sur l'individu : tout français ou tout résident en France, même clandestin, peut se faire soigner, s’il est vraiment malade.

 

A chacun selon ses moyens

 

C'est en fonction des ressources dont on dispose que l'on peut accéder à certain nombre de biens. Selon sa catégorie de revenus et, en conséquence, le niveau d’assurance que l'on a contractée, on sera soigné par une équipe médicale de renommée dans un hôpital réputé ou bien dans un organisme de moindre classe. Il en est de même pour les rentes de retraites. C'est sur cette base qu'est construit le système de santé aux Etats-Unis.

 

A chacun selon son dû

 

C'est un juste retour des choses : on a investi et on a un retour d'investissement. Ainsi bénéficie-t-on de soins à la proportion des moyens que l'on veut bien accorder à sa santé. La prestation est à la hauteur de la cotisation. C'est la "justice commutative" basée sur le contrat : je paie à un organisme qui me doit en contrepartie de bien me soigner, de me rendre la santé.

 

A chacun selon ses besoins

 

Toutes les personnes n'ont pas les mêmes besoins, car certaines sont saines, d'autres ont une santé fragile. Il y a donc lieu d'accorder aux uns plus d'attention qu'aux autres. C'est un groupe social qui partage ces vues qui va s'organiser pour que chacun de ses membres voit ses besoins couverts : les besoins primaires que sont la faim, le logement, la santé, par exemple. Il y a un accord politique pour une "justice distributive ou corrective".

 

A chacun selon son choix

 

Dans l'existence chacun mène sa barque comme il l'entend. Certains ont des comportements aventureux, d'autres se ménagent. En fonction de ses choix de vie, chacun doit assumer ses propres risques : protéger sa maison, son physique, ses revenus. La santé est considérée comme un bien prioritaire par les uns, secondaire par d'autres.

 

 

 

Principes d’action collective

 

On pourrait formuler d'autres principes qui guident l'action individuelle des uns et des autres. Dans l’élaboration des politiques de santé, il y a toujours plusieurs principes d’action qui se conjuguent, car une société ne repose pas sur un principe unique d’action. En raison des événements, des idéologies, des mentalités locales, etc., qui l’ont marquée, la collectivité privilégie une configuration particulière de ces principes. On peut caractériser ces configurations selon la priorité donnée à l’un des trois grands principes d’action collective actuels.

 

Priorité au principe de liberté

 

Chacun faisant comme il l'entend, pour vivre en bonne harmonie, on établit des règles entre les individus basées sur l'échange, des règles de bon commerce entre les gens. La santé est un bien initial. Chacun fait ses choix en fonction de ce capital, des obligations qu'il a contractées (de travail, de famille, de diverses activités) et des moyens dont il dispose (en revenus, en temps disponible, etc.). Comme il y a des individus qui ont un capital-santé faible et des moyens faibles, il y a risque de catastrophe sociale et sanitaire mettant en péril la liberté du grand nombre ; on établit alors "un filet de sécurité" pour cette catégorie de personnes défavorisées et démunies.

 

Priorité au principe d'égalité

 

La santé étant pour tout le monde, mais le résultat (c'est-à-dire la bonne santé) étant inégal, on conviendra alors d'une égalité de moyens : on garantira « l'accès aux soins égal pour tous ». On met en place pour cela des moyens collectifs : une organisation territoriale et un système allocataire qui réduisent les inégalités dues au revenu ou au lieu de résidence.

 

Priorité au principe d'équité

 

Certes tout le monde a droit à la liberté mais aussi à l'égalité des chances pour jouir pleinement de cette liberté. La possibilité de choix doit être une réalité pour tous. En conséquence, il convient d’opérer des compensations en faveur des plus défavorisés (ceux qui ont un capital-santé faible) et des plus démunis (ceux qui ont des moyens faibles). C'est l’ « action positive » qui cherche à corriger les inégalités de chances sans léser les plus chanceux.

 

 

 

la santé est définie comme

les moyens d’accéder à la santé sont

principe de liberté

un capital

les lois du marché + des correctifs

principe d’égalité

un droit

la réduction des inégalités

principe d’équité

une égalité des chances

l’action positive