Santé 2010

 

 

Le groupe de travail « Prospective des systèmes de santé » du Commissariat au Plan, animé par Raymond SOUBIE, a produit en 1993 un document intitulé « Santé 2010 », paru à La Documentation Française, qui s’achève sur trois scenarios-types pour le XXIème siècle. Ces scenarios illustrent trois formes d’économie de la santé mettant en œuvre des principes d’action reposant sur des représentations différenciées de la santé et de la société.

 

 

Un scénario tendanciel

 

Les objectifs de croissance des dépenses de soins sont gérés à court terme ; ils font l'objet de négociations sectorielles annuelles ; des objectifs de santé publique sont fixés ; mais leur mise en oeuvre reste disparate. Le principe du libre choix du médecin est confirmé.

 

La prise en charge des techniques nouvelles n'est pas anticipée et se fait sous pression des professionnels, des industriels ou des usagers.

 

Les industriels développent les techniques du système biomédical qu'ils pensent pouvoir faire reconnaître par les cliniciens et prendre en charge par les régimes de l’assurance-maladie.

 

Le champ des techniques diagnostiques et curatives s'est largement diversifié. Les progrès de l'imagerie tridimensionnelle, l'utilisation de la robotisation et de la miniaturisation permettent des interventions précoces par des procédés peu invasifs sur les problèmes vasculaires et tumoraux.

 

Les techniques de suppléance moyenne ont nettement progressé, elles sont largement solvabilisées. Ainsi, les défibrillateurs cardiaques permettent d'améliorer la survie à court terme des personnes ayant un risque d'accident cardiovasculaire fatal, les prothèses articulaires et les progrès en orthopédie améliorent le pronostic fonctionnel et la qualité de vie des patients atteints d'arthrose ou de traumatismes.

 

Les thérapies géniques sont pratiquées dans des centres autorisés selon des protocoles multicentriques européens, et internationaux. Le Comité national d'éthique a donné son accord pour le traitement par thérapie génique des maladies monogéniques, mais tout dépistage "systématique" par les techniques de prédiction génétique est interdit dans le cadre de programmes de santé publique (identification, enregistrement et suivi de populations à risque).

 

L'administration hospitalière supervise les réseaux de distribution des médicaments et des techniques coûteuses. L'assistance cardiaque n'a pu trouver le financement nécessaire pour atteindre le niveau de performance acceptable nécessaire à sa diffusion.

 

Les techniques de suppléance légère et d'aide à la vie quotidienne sont laissées à l'initiative de la solidarité locale, les prises en charge sont très disparates. Ceux qui les connaissent et qui en ont les moyens s'organisent pour pouvoir en bénéficier.

 

La médecine de spécialité garde sa prépondérance, le libre accès au spécialiste n'est pas remis en cause. Mais localement, les "contrats-santé" proposés par les généralistes peuvent trouver des développements importants. La médecine à l'acte reste le principe d'organisation et de financement des soins; mais les actions de prévention et de dépistage sont intégrées à la pratique de la médecine libérale pour la mise en oeuvre régionale des objectifs de santé publique.

 

Sur initiative locale de professionnels, d'hôpitaux, d'assureurs, les expériences de réseaux se multiplient, tantôt centrées sur des protocoles médicaux et techniques standardisés, tantôt organisés autour d'une prise en charge globale plus médico­sociale des problèmes de santé.

 

Le nombre de lits hospitaliers a été modérément réduit; les prises en charge ambulatoires se multiplient mais les besoins d'hébergement pour personnes dépendantes et démentes augmentent fortement Les fédérations hospitalières et les administrations définissent pour le public et pour le privé des "normes de structure" (moyens humains et techniques) qui garantissent un minimum de qualité des prestations ; elles publient régulièrement des résultats de performance des hôpitaux (mortalité hospitalière, réhospitalisations, infections nosocomiales...).

 

Les procédures d'allocation de ressources sont vécues comme arbitraires par les professionnels et par les gestionnaires hospitaliers qui voudraient voir mieux prises en compte la sévérité des patients et la qualité des soins prodigués. L'insuffisance des systèmes d'information est le leitmotiv de la tutelle qui dénonce la variabilité de mise en oeuvre des systèmes et des outils nécessaires au calcul des allocations.

 

Les usagers se regroupent en associations pour défendre leurs intérêts et pour faire valoir leurs besoins: les médias gardent un rôle important.

 

Les expériences de réseau n'apportent que des solutions partielles aux clivages hôpital-ville. La concurrence entre les hôpitaux des secteurs public et privé est effective.

 

Une certaine maîtrise de la dépense est obtenue, mais personne n'est satisfait ; les débats sont toujours parcellaires et conflictuels. Les liens entre responsabilité individuelle et collective ne sont pas définis.

 

Cette régulation à court terme du développement des techniques se traduit par une prolongation significative de l'espérance de vie, mais les effets sur l'espérance de vie sans incapacité sont insuffisants : on est dans un scénario d'"extension de la morbidité".

 

 

 

 

Le scénario "soins techniques"

 

 L'orientation a été prise de maîtriser la dépense sociale de soins et de laisser une large part du financement des soins aux fonds privés (assurances complémentaires et à charge du patient) de façon à ouvrir au maximum l'éventail des réponses techniques de l'ensemble du système de santé. Le .système d'assurance sociale couvre la prise en charge des techniques sur base forfaitaire. Elle correspond à un protocole technique de base. Des protocoles alternatifs peuvent être choisis par les patients qui ont alors à leur charge (ou à celle de leur assurance complémentaire) les différences de confits. Les usagers sont ainsi incités à faire des arbitrages explicites entre leur charge financière et des avantages de confort, de temps, de qualité, etc.

 

 L'objectif de santé est de faire reculer au maximum les limites actuelles de la maladie et de la mort. Pour ce faire, on pense qu’il faut laisser les techniques  de développement indépendamment du coût et de leur impact. Les professionnels gardent l'entière maîtrise de leur mise en oeuvre et promeuvent pour garder la confiance des usagers et des financeurs le développement d'une médecine d'experts.

 

Le champ de la médecine curative s'est encore développé associant à la fois des interventions très précoces dès le moindre symptôme, et très tardives pour prolonger au maximum la vie. Les techniques les plus sophistiquées sont disponibles et efficaces : vaccination contre le SIDA, thérapies géniques, greffes d’îlots de Langerhans (diabète).

 

Les médecins ont élargi le champ de leurs interventions à la médecine de prédiction et au traitement technique de la dépendance et du handicap. Des suppléances fonctionnelles physiques et sensorielles de toutes sortes sont accessibles pour pallier les troubles moteurs, les problèmes de vision ou d'audition, les troubles cognitifs. Tout est donc possible pour maintenir longtemps et en pleine forme tous ceux qui ont les moyens de s'assurer.

 

Grâce à la connaissance de son empreinte génétique, chaque individu peut ~finir une stratégie personnelle, adaptée à ses caractéristiques, de gestion de son "capital-santé".

 

La médecine d'experts s'est considérablement développée, l'informatique a aidé la diffusion et la mise en oeuvre de protocoles cliniques d'exploration et de traitements et la publication large de normes de résultats et de coûts. Cette rationalisation forte des soins est contraignante pour les médecins mais permet l'existence d'une médecine de spécialistes performante.

 

Les médecins sont regroupés en réseaux de spécialistes organisés autour de la prise en charge d'un organe ou d'un système fonctionnel (clinique du coeur, de l'appareil locomoteur, etc.). Les sociétés savantes label1isent les réseaux de spécialistes. L'informatisation de la production permet une utilisation maximale et optimale - ordonnancement des examens et des traitements, organisation de la prise en charge du patient, consommation de ressources, suivi de la qualité des soins - des techniques disponibles (de l'imagerie à la rééducation en passant par la chirurgie). Les innovations sont rapidement intégrées à l'arsenal thérapeutique et les professionnels mettent en place un système de certification obligatoire préalable à l'exercice de toute nouvelle technique. Les hôpitaux établissent des contrats avec les producteurs de soins, réduisent leur nombre de lits. Les centres de soins ambulatoires se multiplient.

 

L'organisation technique du domicile et de l'environnement (télématique, domotique...) est possible. Elle permet aux personnes handicapées et dépendantes, solvables (ou assurées), de se maintenir à domicile.

 

Cette expansion technique doit permettre de retarder l'Age moyen d'apparition des maladies dégénératives et de la sénescence ; l'espérance de vie s'accroît ; la durée de vie sans incapacité est accrue; on est potentiellement en situation de compression de la morbidité.

 

Cependant, les failles du système de solidarité, les possibilités de connaissance des risques individuels de maladie grèvent l'action sur les facteurs sociaux et environnementaux et les pathologies qui leur sont liées. Il est de plus en plus difficile de faire reconnaître le caractère professionnel d'une maladie. Les actions sur la toxicomanie, l'alcoolisme, et les conduites déviantes sont plutôt répressives que préventives.

 

Développant la gestion des risques individuels, employeurs et assureurs cherchent par tous moyens à utiliser les techniques de prédiction avant de contracter. L'exclusion des personnes à risque élevé devient un nouveau problème social.

 

Le faible niveau de la prise en charge publique crée rapidement des problèmes d'accès aux techniques nouvelles et amplifie les différences d'état de santé (et de mortalité) liées aux conditions économiques et sociales individuelles. Pour pallier les difficultés d'insertion des personnes à risque, on envisage d'établir des quotas pour les entreprises et les assurances.

 

La dépense sociale est maîtrisée à court terme, les réponses techniques immédiates sont de très haut niveau, mais les coûts résiduels pour les usagers ou les assureurs complémentaires sont élevés: la dépense de santé pèse de plus en plus lourd dans le budget de ménages et dans le PIB.

 

 

 

 

 

Le scénario "santé organisée"

 

L'état du capital humain est devenu un facteur-clé de la croissance économique, l'état de santé d'une population un signe décisif du niveau culturel d'un pays. Des objectifs de santé publique cadrent les actions de maîtrise des dépenses et le développement des techniques. Le ministère de la Santé définit tous les cinq ans des objectifs de réduction de la mortalité évitable. Les déterminants sociaux mais aussi génétiques des problèmes de santé des individus et d'une collectivité fondent l'organisation des actions de santé. Les programmes de prévention des risques et de dépistage ajustés sur les risques individuels sont valorisés et mis en oeuvre par les entreprises et les collectivités locales.

 

La télématique met à la disposition des usagers des programmes de santé adaptés aux risques médicaux et sociaux de chacun valorisant les stratégies comportementales individuelles et collectives positives. Les soins médicaux doivent s'intégrer dans ces programmes. Les professionnels font les arbitrages entre les techniques ; ils peuvent être amenés à justifier leurs choix techniques devant les commissions médicales spécialisées des assureurs.

 

Les techniques curatives ayant démontré leur efficacité se développent, mais l'acharnement thérapeutique et les techniques supplétives lourdes (assistance cardiaque...) sont fortement remises en cause. Le nombre de lits d'hospitalisation a été réduit de 60%, les anciens hôpitaux gardent à un niveau régional la responsabilité des techniques chirurgicales lourdes.

 

Pour tenir compte des aspects sociaux et environnementaux de la santé, des instances médico-sociales sont mises en place. Elles sont responsables de l'état de santé d'une population, et disposent pour ce faire d'un forfait annuel par personne. Elles ont la capacité de mobiliser rapidement un système de soins de proximité. Pour l'essentiel ceux-ci peuvent être organisés et suivis en ambulatoire grâce au développement des techniques d'auto-surveillance, d'es logiciels d'aide à l'auto-médication, des système d'aide au diagnostic et de consultations par vidéo-téléphone.

 

Le champ de la prise en charge s'élargit par la mise à disposition du plus grand nombre des techniques qui ont pour objet de réduire dépendance et handicap et de prévenir les risques: suppléance fonctionnelle "légère", aménagement du domicile et de l'environnement, systèmes d'alarme voire systèmes de surveillance intégrés. En effet la télématique s'est très largement diffusée; elle soutient le système de soins informel très largement développé (famille, voisinage, associations de bénévoles...). Elle facilite la mise en place de réseaux de proximité efficaces pour l'aide aux actes de la vie quotidienne, l'accès aux services (télé-achat et télé-banque).

 

Les interventions médicales sont orientées sur la prise en charge globale des personnes, le nombre de spécialistes diminue, le champ des prestations de soins solvabilisées effectuées par des non-médecins s'élargit (ergothérapie, psychothérapie).

 

Les critères d'évaluation des programmes et des individus prennent en considération des résultats de long terme comme la satisfaction des patients et des critères de réinsertion sociale. Des associations d'usagers labellisent les différents réseaux de prestations médicales et sociales. La concurrence est forte.

 

L'espérance de vie globale augmente peu, mais l'espérance de vie sans incapacité est nettement accrue; on est en situation de "compression de la morbidité". Les inégalités et les problèmes de santé liés à la pauvreté sont limités. Le niveau d'éducation sanitaire s'est élevé, une information épidémiologique et médicale de qualité est accessible. Les capacités d'anticipation des individus et des collectivités sont accrues.

 

Cependant, des pressions fortes s'exercent pour réouvrir des espaces individuels dans la gestion de la maladie, de ses risques et des recours aux soins.

 

La dépense médicale et sociale est élevée; les arbitrages financiers qui ont amené en début de période à faire de la santé une priorité sont remis en cause : il faut trouver d'autres modes de solidarité plus privés pour que s'expriment les préférences individuelles.